美 건강보험개혁법 - 건강보험 에이전트 시각

 - 의료산업의 모든 분야에서 비용절감이 가장 중요 -

 - 건강보험시장의 왜곡현상 발생할 가능성 커 -

□ 건강보험 업계, 전반적으로 잃은 것 없다고 자평

 ○ 상당 부분 이익을 보는 것으로 판단

  - 원래 건강보험개혁법 초안에는 Public Option(이는 한국의 국민건강보험과 같이 미국 정부가 건강관리보험을 설치, 운영하겠다는 것)이 개혁법에 포함되지 않았기 때문임.

  - 아울러 3200만 명 이상의 비보험자들이 보험을 보유하게 됨으로써 보험시장의 확대가 전망됨.

 ○ 그러나 미완의 개혁으로 평가

  - 이유는 의사들의 의료 과실에 대한 보상 제한이 제외돼 있기 때문. 현재와 같이 제한을 하지 않으면 의료비의 증가를 방지하는 데 한계가 있을 것으로 판단

  - 현재 의사들은 의료과실로 인한 소송을 대비해 내과의사 경우 연간 평균 30만 달러의 보험료를 지불하면서 보험을 들 정도로 의사들은 의료과실에 대한 소송에 많은 두려움을 가지고 있음.

  - 따라서 의사들은 항상 소송에 대비해서 필요하지도 않은 검사와 치료를 하고 있는 상황임. 공식 통계로는 이런 불필요한 의료비 지출이 전체 의료비의 2.7% 정도라고 발표를 함. 그러나 건강보험 업계는 비공식적으로 10% 또는 그 이상이 될 것으로 추정함.

  - 따라서 의사들의 의료과실에 대한 소송 '보상금액의 제한'을 설정하지 않으면 지속적으로 높은 증가율을 보이는 의료비 지출과 건강보험료는 낮출 수 없다고 판단

  - 보험사와 의사들은 건강보험개혁법 공청회 당시 최고 보상 한도액을 100만 달러로 제안했음.

  - 그러나 환자를 대변하는 단체는 의료과실에 대한 배상금이 제한될 경우 의료진들이 나태해져 의료사고가 대폭 증가할 것이라는 우려를 표명

□ 법 실행시 예상되는 문제점

 ○ 보험가입자 일시 폭등으로 의사 약속 대기시간 대폭 증가 전망

  - 이번 개혁안은 매사추세츠주의 건강관리법을 벤치마킹함. 매사추세츠주는 3년 전부터 모든 주 거주자들이 건강보험에 의무적으로 가입토록 함.

  - 매사추세츠주 거주인의 2.6% 만 비보험소지자, 다른 주에 비해 현격히 낮은 수준. 그러나 예전 대비 주치의와 만나는 데 대기하는 시일이 대폭 늘어났다고 함.

자료원 : www.kff.org

 ○ 의료진 수요 대폭 증가 전망

  - 현재 주치의(Primary Doctor, 주로 내과의사) 진료를 받는데 평균 32일이 소요되는데 이 개혁법이 시행될 경우 57일로 늘어날 것으로 전망하고 있음.

  - 따라서 이런 혼잡함을 해결하기 위해서 2014년까지 내과의사가 4만 명, 외과의사 4만8000명이 각각 필요할 것으로 추산함. 현재 미국의 의사배출은 매년 1800명 정도임. 따라서 최근 의과대학을 폐쇄했던 대학들이 다시 의과대학을 개교하는 것을 검토하고 있다고 함.

  - 의사 수요를 충당하기 위해서 외국에서 특히 언어상으로 아무런 문제가 없는 인도, 필리핀으로부터 의사들이 대거 유입될 것으로 가능성이 큰 것으로 전망함. 한국 의사들도 미국 진출이 이뤄지겠지만 언어 문제가 장애요소로 작용할 수 있다고 지적함. 의사뿐만 아니라 간호사의 수요도 대폭 증가할 전망임.

□ 건강보험사들의 Underwriting력 감퇴와 이익 감소

 ○ 건강보험사의 비용에 대한 규제

  - 단체보험의 경우 건강보험사들의 전체 수입의 85%는 반드시 의료비용으로 지출, 15%로 관리비, Agent Fee 등으로 사용할 수 있음. 개인보험은 80%를 의료비용으로 지출하고 20%만을 소유할 수 있음.

  - 따라서 보험사들의 마진 폭이 크게 줄어들 것이며 보험가입자 선택권(Underwriting) 기능이 축소돼 동기 부여가 되지 않을 것으로 판단하고 있음.

  - 아울러 사전조건 보유자와 고위험환자를 무조건적으로 받아야 하기 때문에 보험사의 이익이 더욱 감소할 가능성이 커짐.

  - 그동안 보험사들은 이익 극대화를 위해서 비용 절감 등의 많은 노력을 했으나 향후에는 이익을 확대할 방법으로는 보험료 인상밖에는 없어 보험료의 인상은 불가피할 것으로 전망됨.

□ 메디케어 환자들에게 대한 의료서비스 질 저하 전망

 ○ 의사들, 정부가 제공하는 메디케어 환자를 받지 않을 수 있어

  - 메디케어 수가의 하락(2010년 10월 1일부터 적용)으로 메디케어 환자를 받지 않을 가능성이 높아짐.

  - 아울러 의료과실 배상금에 대한 규제를 하지 않은 상태에서 수가는 낮아지는 상황에서 메디케어 환자들은 상대적으로 고위험 환자인 관계로 메디케어 환자들을 받지 않을 가능성이 높아짐.

  - 이미 메디케어와 메디케이드 환자로부터의 수익은 줄어든 상태이어서 일부 주의 의사들은 이들 환자들을 받지 않기로 결의할 정도임.

  - 아울러 의약품 구매시에도 메디케이드 처방전을 받지 않는 경우가 증가할 가능성이 높음. 이미 워싱턴 주에서 전국적인 드럭스토어 체인인 Walgreen, 메디케이드 처방약 판매하지 않고 있음.

  - 이번 개혁법이 실행되면 미국의 의료서비스는 '높은 품질의 서비스'에서 '낮은 품질의 서비스 확대'로 변화할 가능성이 높다는 비판이 나오고 있음.

□ The Exchange에 대한 비판

 ○ 건강보험의 구입을 편리하게 하도록 주 정부가 설립하게 된 '건강보험거래소' 및 'Small Business Health Options Program(SHOP) Exchange)는 온라인으로 건강보험을 구입할 수 있어 즉시 건강보험에 가입할 수 있는 장점이 있음.

  - 이럴 경우 사전에 건강보험에 가입할 이유가 없음. 아울러 건강보험사들은 사전조건 보유자와 고위험환자도 의무적으로 받아들여야 하기 때문에 환자들은 병원에 가기 전에 Exchange를 통해 건강보험에 가입하면 되기 때문임.

  - 또한 병원에 갈 필요가 없을 경우에는 건강보험에 가입하지 않을 가능성 높아짐. 현재 1인 보험료는 좋은 플랜의 경우 월 1700달러, 낮은 수준 보상플랜은 900달러를 내야 함.

  - 따라서 건강보험사들은 가입자들에 대한 보험료를 인상할 수밖에 없는 상황임.

□ 기타 문제점

 ○ 건강보험의 오용 및 남용

  - 그동안 건강보험을 소지하고 있지 않다가 소지하게 되면 건강보험을 오·남용할 가능성이 높음.

  - 특히 사전조건보유자들의 병원 이용이 급증하고 의료진들이 이들을 치료하는 시간이 길어져 일반  환자들의 불편은 더욱 증가할 전망임.

  - 아울러 병원에서 제공하는 의약품, 일회용품(반창고, 붕대 등)을 많이 받아가는 경향이 발생할 수 있음.

 ○ 건강보험료의 동일 납부에 대한 문제

  - 건강한 사람과 지병을 보유한 사람이 동일한 보험료를 납부하는 것이 문제임.

  - 지병을 가진 사람이 건강한 사람보다 의료서비스 혜택을 훨씬 더 받고 건강한 사람은 더욱 서비스를 받기 어려워질 것으로 전망됨. 자동차보험은 사고를 많이 내는 운전자는 높은 보험료를, 사고를 내지 않는 우량 운전자는 낮은 보험료를 청구함.

□ 시사점

 ○ 건강보험개혁법은 커버리지는 넓히고 비용은 낮추는데 초점이 맞춰짐.

  - 미국 의료산업의 모든 분야에서 비용 절감이 가장 중요한 과제로 등장할 전망

  - 새로운 생산방법을 개발하고 외국의 낮은 가격 제품, 서비스를 찾아 나서게 될 전망

  - 의약품, 의료기기, 의료서비스 모두의 질이 하락할 것을 우려함.

 ○ 한국 업체들은 미국 업체보다 낮은 비용으로 제품과 서비스 생산

  - 그러나 중국, 브라질, 인도 등에 비해서는 높은 비용 국가로 인식돼

  - 이스라엘은 상대적으로 높은 비용 국가이지만 고품질 이미지 보유로 예외적인 적용 받아

  - 한국 의약품, 의료기기, 의료서비스 이미지 재정립이 절실하게 필요함.

 자료원 : 건강보험사 에이전트 E사, G사, U사 면담, KOTRA 뉴욕KBC 보유자료 등